城鄉(xiāng)居民

基本醫(yī)療保險

一問一答

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01居民醫(yī)保有什么好處？

目前，我國已基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，建成了世界上最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。國家鼓勵居民參加基本醫(yī)保，是為了維護全體居民的健康權(quán)益?；踞t(yī)保不分年齡、不論病史為廣大群眾提供了基本、可靠和安全的醫(yī)療保障，確保廣大群眾能夠及時就醫(yī)，醫(yī)療費用能夠得到分?jǐn)?，參加基本醫(yī)保能有效防范“因病致貧、因病返貧”風(fēng)險。我國居民醫(yī)保優(yōu)勢很多，具體體現(xiàn)在五個方面：一是成本低，我國居民醫(yī)保2024年度繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年不低于400元，平均每天1.1元，每月30多元，群眾能用低成本獲取對自己健康的保障。二是補助面廣，所有參保群眾都能享受國家普惠性參保財政補助, 參保是自己交小頭，國家補大頭，2024年財政補助標(biāo)準(zhǔn)每人 漲到670元，每年財政補助達到6000多億元。對于符合條件的困難群眾，國家還資助參保，每年超過8000萬人。三是抵御疾病風(fēng)險有優(yōu)勢，2023年參保居民醫(yī)保人員平均住院率20.7%,而2023年全國居民醫(yī)保次均住院費用三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院分別為12765元、6205元、2943元，報銷金額三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院分別為6648元、 3994元、2172元，居民平均報銷金額為4437元，10年居民醫(yī)保參保費用加起來都不及一次住院報銷費用。四是綜合保障有優(yōu)勢，參加居民醫(yī)保后不僅享受基本醫(yī)保門診報銷、門診慢特病報銷、住院報銷，還能同時享受大病保險報銷，因大病住院無需申請自動報銷，所以很多居民有收益卻沒感覺, 困難群眾還可以享受醫(yī)療救助。五是基本醫(yī)保服務(wù)好，除特 殊情況外，參保人無需拿著一堆票據(jù)來回奔波進行手工報銷，在定點醫(yī)藥機構(gòu)可以享受直接結(jié)算的便捷，還可異地就醫(yī)，只需線上或線下提前備案，即可在外地就醫(yī)直接結(jié)算。而且越來越多的城市放開參保戶籍限制，大家可以憑居住證在常住地參加居民醫(yī)保。

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02我現(xiàn)在參保繳費了，有哪些待遇可以享受？

參保居民按參保年度和政策規(guī)定享受醫(yī)保待遇。包括普 通門診、“兩病”門診用藥、慢性病特殊病門診、普通疾病 住院、生育分娩醫(yī)療費用、“雙通道”藥品、大病保險等醫(yī)療保障待遇。簡要概括起來就是“四個?！?。保住院：政策 范圍內(nèi)報銷比例達到70%左右。目前居民醫(yī)保實行市地級統(tǒng)籌，各地的具體保障政策因各地經(jīng)濟發(fā)展水平、基金承受能力有所差異?？偟膩砜?，全國政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用基金支付比例達到70%左右，基金的年度最高支付限額能夠達到 當(dāng)?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲?倍左右。保門診：普通門診、門診慢性病、特殊疾病以及高血壓糖尿病門診用藥均可保障。在做好住院保障的基礎(chǔ)上，各地普遍把治療周期長、對健康 損害大、費用負擔(dān)重的慢性病、特殊疾病門診費用納入基金支付范圍，惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等還可以參照住院管理和支付。同時，普遍開展普通門診統(tǒng)籌，按照費用而非病種對門診醫(yī)療費用進行保障，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用納入報銷范圍，政策范圍內(nèi)報銷比例從50%起步。2019年起，還將高血壓、糖尿病患者在基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用納入保障范圍，不設(shè)起付線，報銷比例達到50%以上?！皟刹　遍T診用藥保障機制目前已惠及1.8億“兩病”患者，減輕用藥負擔(dān)860億元。保大?。簾o需另行繳費即可享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。參保人患病 住院后發(fā)生的高額醫(yī)療費支出，通過基本醫(yī)療保險報銷后，個人自付費用還可以通過大病保險進一步保障。以2023年 為例，大病患者報銷水平在基本醫(yī)保報銷基礎(chǔ)上再提高至少15個百分點，參?；颊叩馁M用負擔(dān)大大減輕。保生育：生育醫(yī)療費用待遇保障持續(xù)加強。居民醫(yī)保不僅保障參保人門診 和住院就醫(yī)費用，對分娩等生育醫(yī)療費用也有保障，參保人生育分娩后可按照相關(guān)流程進行報銷。近年來，國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院積極生育支持政策，指導(dǎo)各地持續(xù)加強生育醫(yī)療費用保障，各地保障水平也在穩(wěn)步提升。

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03一旦不參保，你將失去的待遇

1.失去財政補貼670元。2025年財政補貼增加額高于個人繳費增加額。

2.失去普通門診保障待遇。目前大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)都建立了居民醫(yī)保普通門急診統(tǒng)籌，參保人每個年度可以享受200-500元不等的門診報銷待遇，報銷比例達到50%以上，一些常見病的日常用藥完全可以通過門診解決。

3.失去門診慢特病待遇。目前大多數(shù)地區(qū)門診慢特病病種一般達到幾十種，政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%,年度封頂線達到2000元左右。

4.失去住院報銷待遇。各地基本醫(yī)保住院封頂線普遍在20萬元以上，政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%左右。

5.失去大病報銷待遇。大病保險不用另行繳費，參加基本醫(yī)保，自動享受大病報銷待遇。各地大病保險和基本醫(yī)保累計報銷一般能達到所在地區(qū)人均可支配收入的6倍以上。

6.失去醫(yī)療救助待遇。醫(yī)療救助對困難人員參保給予資助，對疾病負擔(dān)較重者給予疾病救助。

7.失去醫(yī)保監(jiān)管的幫助。有醫(yī)保監(jiān)管的情況下，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為相對更加規(guī)范，過度醫(yī)療和醫(yī)療不足遠遠少于醫(yī)保外診療行為，且一旦遇到醫(yī)保費用方面的糾紛, 可以向醫(yī)保部門投訴和求助。

8.失去國談藥品和集采藥品的價格優(yōu)惠。創(chuàng)新藥通過醫(yī)保藥品談判進入醫(yī)保目錄后，價格大幅下降。沒有醫(yī)保就享受不到這個優(yōu)惠價格。

9.失去新生兒的優(yōu)惠政策。新生兒在出生后90天內(nèi)參保，可以享受自出生之日的醫(yī)保報銷。

10.失去生育醫(yī)療費用報銷待遇?，F(xiàn)在不僅參加職工醫(yī)?？梢詧箐N生育醫(yī)療費用，參加居民醫(yī)保同樣可以報銷生育醫(yī)療費用。

11.失去商保直接結(jié)算的機會。很多商保產(chǎn)品與基本醫(yī)保快速結(jié)算，快速理賠。沒有基本醫(yī)保，還需要自己拿著各種單據(jù)去商保手工報銷。

12.失去慈善救助機會。國家醫(yī)保局即將推進一單一清分，助力慈善救助資源為參保人提供服務(wù)。

13.失去其他社會資源機構(gòu)救助機會。醫(yī)保與農(nóng)業(yè)農(nóng)村鄉(xiāng)村振興有數(shù)據(jù)信息共享，對符合條件的防返貧監(jiān)測對象開展及時救助。

14.失去“連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵”。從2025年起，對連續(xù)參保滿4年的人員，每多參保1年，即可提高大病保險最高支付限額至少1000元。當(dāng)年基金零報銷人員，次年也可以提高大病保險最高支付限額至少1000元。這個獎勵遠高于個人繳費的400元。